ご本人の意思を確認し、その人が「大事にしてきたこと、大切にしたいこと」を重視した医療を提供し、希望する生活を可能な限り支えるため、生きる力を引き出し、最後まで本人らしい生き方、人生を支えることを目的にします。

疾患や障がいの軌跡（疾患や障がいを抱えて生活してきた経過）を踏まえて、さまざまな状態に応じた支援とそれらの移行期の支援について、外来・在宅医療を通じて対応します。

病状の変化に迅速に対応しつつ、複雑な病状と障がい、からだやこころの辛さへの総合的な医療・ケアを提供します。

医療、ケアと生活支援の統合的アプローチ、本人とご家族を主体とするチームアプローチを多職種と共に行っていきます。

できるだけ慣れ親しんだ人や環境に配慮して意思決定支援を行います。医療・ケアの希望の合意内容は、その背景や理由に加え、人生観や価値観（大事にしてきたこと、大切にしたいこと）に関する情報も含めて、診療録に記録します。
必要に応じ、また救急搬送される場合に備えて、内容が確認できるように家族等と共有します。

（1） 意思決定支援の前提

① 日常の診療の中でコミュニケーションを図り、意思決定の前提となる様々な情報を収集します。

② 医師と本人の信頼関係を構築するために、日常から誠意ある診療を行います。

③ アドバンスケアプランニング（人生会議）の基本通り、本人を主体に、そのご家族や近しい人、医療・ケアチームで繰り返し話し合いを行うプロセスを尊重します。

（2） 意思決定支援に際して

① 意思形成のために必要かつ十分な情報提供を行い、本人の大事にしてきたこと、
大切に思うことを理解した上で、本人の決定を優先した医療を提供します。

② 本人のこれまでの人生に敬意を払い、相互の信頼を得るための努力をします。

③ 本人が考えたくない、話したくないということも含めて、本人の意思を尊重します。

④ 病状の変化に迅速に対応するために、病状に応じた適切な医療とケアを提供します。

⑤ 暮らしのニーズの変化をアセスメントし、継続的な共同意思決定を行います。

（3） 人生の最終段階において

① 話し合いに基づく本人による意思決定を実現するため、多職種で協働しながら人生の最終段階における医療を提供します。

② 人生の最終段階における医療行為の選択、医療内容の変更、医療行為の中止等は、本人の大事にしてきたこと、大切に思うことを尊重しつつ、多職種の専門性を有した医療従事者から構成される医療・ケアチームにより、医学的妥当性を基に慎重に判断します。

③ 医療・ケアチームにより、可能な限り苦痛や不安、その他不快な症状を十分に緩和し、本人ならびに家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療およびケアを行います。